Surat Keterangan Beda Nama

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 067 / 2003 / III / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                : M......

Jabatan                              : Keuchiek

Alamat                               : Gampong ....

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                : ..

Tempat/Tgl.Lahir               : Mns........

Jenis Kelamin                     : Laki-Laki

NIK                                                : 111....

Kewarganegaraan              : Indonesia

Status Perkawinan             : Kawin

Agama                               : Islam

Pekerjaan                           : Pedagang

Alamat                               :

                                     Dusun            : Me..

                                            Desa              : Juli T...

                                            Kecamatan     : Juli

                                     Kabupaten     : Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun.... Gampong ...Kecamatan .....Kabupaten Bireuen.

Dan benar Nama ...........pemilik Akta Hibah Nomor 10....... tanggal 12 Oktober 1985 adalah nama dan orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan Beda Nama ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di           :  Juli........

Pada Tanggal                        :  07 Maret 2017

                                                                       

Keuchiek Juli Tambo Tanjong

....