Surat Pernyataan Kehilangan Mata Pencaharian BLT Dana Desa
SURAT PERNYATAAN
(Penerima BLT-DD)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
NAMA : ………………..
NIK : ………………..
PEKERJAAN : ………………..
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : ………………..
ALAMAT : RT ….. RW….. Desa ………………..
Kecamatan ……………….. Kabupaten ………………..
Dengan ini menyatakan bahwa kami kehilangan mata pencaharian, penghasilan kami sebelum terdampak Covid-19 rata-rata sebesar Rp.................................. per hari, sedangkan setelah terdampak Covid-19 menjadi rata-rata sebesar Rp.................................. per hari.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun atau siapapun dan kami berani angkat sumpah bilamana perlu. Apabila surat pernyataan ini tidak benar maka kami akan bertanggungjawab terhadap akibat hukum yang timbul dikemudian hari.
……………….., ….. Mei 2020
Pemohon
(………………………..………………)
