SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KK

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KK

Nomor : 124 / 2003 / IV / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                : Fauzan, S.Pd.I

Jabatan                             : Sekretaris Desa Juli Tambo Tanjong

Alamat                              : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                : SYUKRI HASBALLAH

Tempat/Tgl.Lahir              : Mns. Tambo, 10 Desember 1962

Jenis Kelamin                   : Laki-Laki

NIK                                                : 1111091012620003

Kewarganegaraan                        : Indonesia

Status Perkawinan                        : Kawin

Agama                              : Islam

Pekerjaan                          : Wirasawasta

Alamat                              : Dusun           : Meunasah Tanjong

                                            Desa              : Juli Tambo Tanjong

                                            Kecamatan   : Juli

                                    Kabupaten    : Bireuen   

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Meunasah Tanjong Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.

Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 12 Februari 2018 telah kehilangan 1 (satu) Lembar Kartu Keluarga (KK) atas nama pelapor dengan Nomor Induk Kependudukan  1111091012620003, di Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.

Demikianlah Surat Keterangan Kehilangan ini diperbuat perbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di           :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal             :  05 April 2018

                                                                       

   a.n. Keuchiek

Sekretaris Desa Juli Tambo Tanjong

Fauzan, S.Pd.I