SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KK
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KK
Nomor : 124 / 2003 / IV / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Fauzan, S.Pd.I
Jabatan : Sekretaris Desa Juli Tambo Tanjong
Alamat : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SYUKRI HASBALLAH
Tempat/Tgl.Lahir : Mns. Tambo, 10 Desember 1962
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 1111091012620003
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasawasta
Alamat : Dusun : Meunasah Tanjong
Desa : Juli Tambo Tanjong
Kecamatan : Juli
Kabupaten : Bireuen
Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Meunasah Tanjong Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.
Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 12 Februari 2018 telah kehilangan 1 (satu) Lembar Kartu Keluarga (KK) atas nama pelapor dengan Nomor Induk Kependudukan 1111091012620003, di Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.
Demikianlah Surat Keterangan Kehilangan ini diperbuat perbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di : Juli Tambo Tanjong
Pada Tanggal : 05 April 2018
a.n. Keuchiek
Sekretaris Desa Juli Tambo Tanjong
Fauzan, S.Pd.I
Post a Comment for "SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KK"