Surat Izin Orang Tua

LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018

TENTANG

PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

A.     1. Nama lengkap dan alias                        : NURDIN (ALM)

2. bin                                            : -

3. Nomor Induk Kependudukan   : -

4. Tempat dan tanggal lahir                       : -

5. Kewarganegaraan                     :-

6. Agama                                      : -

7. Pekerjaan                                  : -

8. Alamat                                      : -

B.     1. Nama lengkap dan alias                        : AINSYAH A. RAHMAN

2. binti                                          : A. RAHMAN

3. Nomor Induk Kependudukan   : 1111094107580050

4. Tempat dan tanggal lahir                       : GEUDONG, 01 JULI 1958

5. Kewarganegaraan                     : INDONESIA

6. Agama                                      : ISLAM

7. Pekerjaan                                  : MENGURUS RUMAH TANGGA

8. Alamat                                      : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN

Adalah ayah dan ibu kandung dari

1.      Nama Lengkap dan alias                     : ICHSAN

2.      Bin                                                    : NURDIN

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)             : 1111093107930001

4.      Tempat dan tanggal lahir                   : JULI, 31 JULI 1993

5.      Kewarganegaraan                              : INDONESIA

6.      Agama                                               : ISLAM

7.      Pekerjaan                                           : WIRASWASTA

8.      Alamat                                               : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1.         Nama Lengkap dan alias                   : CUT RAHMAWATI

2.      Binti                                                  : TM. JAFAR

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)             : 1111126301950001

4.      Tempat dan tanggal lahir                   : 18 AGUSTUS 1995

5.      Kewarganegaraan                              : INDONESIA

6.      Agama                                               : ISLAM

7.      Pekerjaan                                           : MAHASISWA

1.      Alamat                                               : DESA KEUDE PLIMBANG KEC. PEULIMBANG KAB. BIREUEN

Demikain surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

                                                                                                            JULI TAMBO TANJONG, 03 MEI 2019

            Ayah                                                                                        Ibu

            (ALM)

           NURDIN BIN A.RAHMAN                                                     AINSYAH BINTI A.RAHMAN