Lompat ke konten Lompat ke sidebar Lompat ke footer

Widget Atas Posting

Surat Izin Orang Tua

SURAT IZIN ORANG TUA


LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
A.     1. Nama lengkap dan alias                        : NURDIN (ALM)
2. bin                                            : -
3. Nomor Induk Kependudukan   : -
4. Tempat dan tanggal lahir                       : -
5. Kewarganegaraan                     :-
6. Agama                                      : -
7. Pekerjaan                                  : -
8. Alamat                                      : -

B.     1. Nama lengkap dan alias                        : AINSYAH A. RAHMAN
2. binti                                          : A. RAHMAN
3. Nomor Induk Kependudukan   : 1111094107580050
4. Tempat dan tanggal lahir                       : GEUDONG, 01 JULI 1958
5. Kewarganegaraan                     : INDONESIA
6. Agama                                      : ISLAM
7. Pekerjaan                                  : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat                                      : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN
Adalah ayah dan ibu kandung dari
1.      Nama Lengkap dan alias                     : ICHSAN
2.      Bin                                                    : NURDIN
3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)             : 1111093107930001
4.      Tempat dan tanggal lahir                   : JULI, 31 JULI 1993
5.      Kewarganegaraan                              : INDONESIA
6.      Agama                                               : ISLAM
7.      Pekerjaan                                           : WIRASWASTA
8.      Alamat                                               : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:
1.         Nama Lengkap dan alias                   : CUT RAHMAWATI
2.      Binti                                                  : TM. JAFAR
3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)             : 1111126301950001
4.      Tempat dan tanggal lahir                   : 18 AGUSTUS 1995
5.      Kewarganegaraan                              : INDONESIA
6.      Agama                                               : ISLAM
7.      Pekerjaan                                           : MAHASISWA
1.      Alamat                                               : DESA KEUDE PLIMBANG KEC. PEULIMBANG KAB. BIREUEN
Demikain surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.
                                                                                                            JULI TAMBO TANJONG, 03 MEI 2019
            Ayah                                                                                        Ibu

            (ALM)

           NURDIN BIN A.RAHMAN                                                     AINSYAH BINTI A.RAHMAN