SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

LAMPIRAN III

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018

TENTANG

PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

MODEL N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A.     Calon suami

1.      Nama Lengkap dan alias                   : ICHSAN

2.      Bin                                                    : NURDIN

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)             : 1111093107930001

4.      Tempat dan tanggal lahir                   : JULI, 31 JULI 1993

5.      Kewarganegaraan                              : INDONESIA

6.      Agama                                               : ISLAM

7.      Pekerjaan                                           : WIRASWASTA

8.      Alamat                                               : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN

B.     Calon istri

1.      Nama Lengkap dan alias                   : CUT RAHMAWATI

2.      Bin                                                    : TM. JAFAR

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)             : 1111126301950001

4.      Tempat dan tanggal lahir                   : KEPAHIYANG, 18 AGUSTUS 1995

5.      Kewarganegaraan                              : INDONESIA

6.      Agama                                               : ISLAM

7.      Pekerjaan                                           : MAHASISWA

9.      Alamat                                               : DESA KEUDE PLIMBANG KEC. PEULIMBANG KAB. BIREUEN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setujua untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

                                                                                                                                                                                                                                                           JULI TAMBO TANJONG, 03 MEI 2019

Calon Suami                                                                                    Calon Istri

      ICHSAN BIN NURDIN                                                        CUT RAHMAWATI BINTI TM. JAFAR