Surat Pernyataan Kesediaan Dikarantina Mandiri
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DIKARANTINA MANDIRI
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
- Nama :
- NIK :
- KTP asal :
- Alamat :
Kel/Desa :…………..……....….. Kec : ……….……..….……...
Kota : ………………………. Prov : ………………………….
- No Telp :
- Pekerjaan :
Menyatakan bersedia di karantina selama 14 (empat belas) hari ditempat yang di tunjuk oleh gugus tugas percepatan penanganan COVID-19 tingkat provinsi dan/atau tingkat kota/kabupaten administrasi atas biaya sendiri dan tidak akan menuntut kepada pihak manapun atas biaya yang telah dikeluarkan serta bersedia menaati semua ketentuan di tempat karantina
……., …………..…….…. 2020
TTD
(Materai 6000)
(……………………….)
