Surat Pernyataan Sakit Kronis BLT Dana Desa Tahun 2021

SURAT PERNYATAAN

(Penerima BLT-DD)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ………………..
NIK : ………………..
PEKERJAAN : ………………..
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : ………………..
ALAMAT : RT ….. RW….. Desa ………………..
Kecamatan ……………….. Kabupaten ………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami mempunyai anggota keluarga yang rentan sakit menahun/kronis (hipertensi / stroke/ diabetes / kanker /sakit..............................) sejak tahun...............

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun atau siapapun dan kami berani angkat sumpah bilamana perlu. Apabila surat pernyataan ini tidak benar maka kami akan bertanggungjawab terhadap akibat hukum yang timbul dikemudian hari.

……………….., ….. 2021
Pemohon


(………………………..………………)

Selengkapnya: Download Surat Pernyataan Sakit Kronis BLT Dana Desa. DOWNLOAD DISINI