Surat Keterangan Kurang Mampu BPJS

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

nomor : 178 / 2003 / VII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fauzan, S.Pd.I
Jabatan : Sekretaris Desa Juli Tambo Tanjong
Alamat : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ta
Tempat/Tgl.Lahir : Aceh, 30 S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK :: 630
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Meunasah Baro Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.

Berdasarkan pengamatan kami serta hasil penelitian kami yang bersangkutan benar keluarga kurang mampu dan belum memiliki kartu BPJS Kesehatan. Dan rekening listrik yang bersangkutan Milik Orang lain.

Surat Keterangan ini kami buat untuk keperluan Pengurusan Kartu BPJS Kesehatan KARTU INDONESIA SEHAT (KIS).

Demikianlah Surat Keterangan Kurang Mampu ini diperbuat perbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Juli Tambo Tanjong
Pada Tanggal : 03 Juli 2018
a.n. Keuchiek
Sekretaris Desa Juli Tambo Tanjong



Fauzan, S.Pd.I