Berita Acara Musyawarah Desa Program Bansos Rastra

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PROGRAM BANSOS RASTRA

Desa                     :.....................................                                                          Kabupaten           : Bireuen

Kecamatan          :....................................                                                           Provinsi                : Aceh

Untuk pelaksanaan penyaluran Bansos Rastra tahu......, masyarakat Desa ....................., Kecamatan.................. Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh sudah menyelenggarkan Musyawarah Desa pada :

               Hari                       :.........................

               Tanggal                :.........................

Dengan peserta sebagai berikut :

1.      Aparat Desa                                                                                          .....................    Orang

2.      Perwakila Tokoh Agama/Tokoh Masyarakat                                 .....................    Orang

3.      Perwakilan KPM Bansos Rastra                                                         .....................    Orang

4.      Pendamping Sosial                                                                               .....................    Orang

Dengan Kesepakatan sebagai berikut :

               Menyatakan terjadi perubahan DPM dengan rincian sebagai berikut :

1.      Jumlah KPM dalam DPM                                                                                    ........     Keluarga

2.      Jumlah KPM yang diganti karena

a.      Pindah (Keluar Desa)                                                                                   .......      Keluarga

b.      Seluruh anggota keluarga meninggal (tanpa ahli waris)                     .......      Keluarga

c.      Keluarga tercatat dua kali atau lebih dalam DPM awal                       .......      Keluarga

d.      Keluarga menolak Bansos Rastra                                              .......      Keluarga

e.      Sudah mampu                                                                                              .......      Keluarga

3.      Jumlah KPM pengganti (2a+2b+2c+2d+2e)adalah                                       .......      Keluarga

Dan menyatakan bahwa jumlah KPM yang diganti adalah sama dengan jumlah KPM pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya  untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

                                                                                                                        ....................., .................... .........

                                                                                                                                                                    

Kepala Desa,                                       Ketua BPD/Dekel                Perwakilan Tokoh Agama/Masyarakat,

(Tanda Tangan & Stempel)                    (Tanda Tangan & Stempel)                   (Tanda Tangan & Stempel)

________________________              _______________________               _______________________

Nama Jelas                                                Nama Jelas                                             Nama Jelas

Perwakilan KPM,                                Perwakilan KPM,                                     Perwakilan KPM,

(Tanda Tangan & Stempel)                    (Tanda Tangan & Stempel)                   (Tanda Tangan & Stempel)

________________________              _______________________               _______________________

Nama Jelas                                                Nama Jelas                                             Nama Jelas