Permohonan Pengalihan Penyelesaian Perkara Kecelakaan Lalu Lintas untuk diselesaikan secara Adat/Kekeluargaan di Gampong

                                                                                                        ........., 30 November 2017

            Nomor            : Istimewa/2017

            Lamp               : -

            Perihal            : Permohonan Pengalihan Penyelesaian Perkara

                                      Kecelakaan Lalu Lintas untuk diselesaikan secara

                                      Adat/Kekeluargaan di Gampong                           

            Kepada :

Yth.     BAPAK KAPOLRES ....................

            Up. KASAT LANTAS

            di_      

                        BIREUEN

            Kami yang bertanda tangan dibawah ini :                          

1.     Nama       : .............

Umur       : .............. Tahun

Pekerjaan        : Keuchik ..............

Alamat    : Gampong ........................

2.     Nama       : I...........

Umur       : 50 Tahun

Pekerjaan        : Keuchik ...........

Alamat    : Gampong.............

Sehubungan sengan telah terjadinya kecelakaan lalulintas antara sepeda motor Vario BL ................. ZL yang dikendarai oleh warga Desa J.................. Kecamatan ................Kabupaten .................. bertabrakan dengan sepeda motor Yamaha ............. yang dikendarai oleh warga Desa ....................... Kecamatan ................. Kabupaten............. yang terjadi pada hari Selasa tanggal 21 November 2017 sekira puku 21.00. Wib di Jalan ................ Kecamatan .............. Kabupaten ..................

Berdasarkan hal tersebut di atas kami Geuchik Gampong .............. Kecamatan ............Kabupaten ................ dan Geuchik Gampong . Kecamatan...................  Kabupaten ........... mengajukan permohonan pengalihan penyelesaian perkara kecelakaan lalulintas tersebut di atas untuk kami selesaikan secara Adat/Kekeluargaan di Gampong masing masing, dan sebagai pertimbangan kami sampaikan beberapa poin berikut :

1.     Akibat kecelakaan tersebut kedua pengendara sepeda motor mengalami luka-luka ringan dan kerusakan kendaraan.

2.     Kami akan membina warga kami masing masing di Gampong.

3.     Kami menjamin bahwa tidak akan terjadi permasalahan baru pada saat kami telah menyelesaikan perkara kecelakaan di atas secara Adat/Kekeluargaan di Gampong.

Demikian surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dengan harapan kiranya Bapak dapat mengabulkannya dan sebelumnya kami mengucapkan terimakasih.

                                                  Hormat Kami Pemohon

         

Keuchiek..................                                        Keuchiek................

.................                                                  ...........                                                                        

Tokoh Gampong

Tuha Peut                                                                                   Tuha Peut

(.................. )                                                                  (................)

Imum Gampong                                                                          Imum Gampong

(................)                                                                          (.................)

Ketua Pemuda                                                                            Ketua Pemuda

(....................)                                                                         (.........................)