Permohonan Pengalihan Penyelesaian Perkara Kecelakaan Lalu Lintas untuk diselesaikan secara Adat/Kekeluargaan di Gampong
........., 30 November 2017
Nomor : Istimewa/2017
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pengalihan Penyelesaian Perkara
Kecelakaan Lalu Lintas untuk diselesaikan secara
Adat/Kekeluargaan di Gampong
Kepada :
Yth. BAPAK KAPOLRES ....................
Up. KASAT LANTAS
di_
BIREUEN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : .............
Umur : .............. Tahun
Pekerjaan : Keuchik ..............
Alamat : Gampong ........................
2. Nama : I...........
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Keuchik ...........
Alamat : Gampong.............
Sehubungan sengan telah terjadinya kecelakaan lalulintas antara sepeda motor Vario BL ................. ZL yang dikendarai oleh warga Desa J.................. Kecamatan ................Kabupaten .................. bertabrakan dengan sepeda motor Yamaha ............. yang dikendarai oleh warga Desa ....................... Kecamatan ................. Kabupaten............. yang terjadi pada hari Selasa tanggal 21 November 2017 sekira puku 21.00. Wib di Jalan ................ Kecamatan .............. Kabupaten ..................
Berdasarkan hal tersebut di atas kami Geuchik Gampong .............. Kecamatan ............Kabupaten ................ dan Geuchik Gampong . Kecamatan................... Kabupaten ........... mengajukan permohonan pengalihan penyelesaian perkara kecelakaan lalulintas tersebut di atas untuk kami selesaikan secara Adat/Kekeluargaan di Gampong masing masing, dan sebagai pertimbangan kami sampaikan beberapa poin berikut :
1. Akibat kecelakaan tersebut kedua pengendara sepeda motor mengalami luka-luka ringan dan kerusakan kendaraan.
2. Kami akan membina warga kami masing masing di Gampong.
3. Kami menjamin bahwa tidak akan terjadi permasalahan baru pada saat kami telah menyelesaikan perkara kecelakaan di atas secara Adat/Kekeluargaan di Gampong.
Demikian surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dengan harapan kiranya Bapak dapat mengabulkannya dan sebelumnya kami mengucapkan terimakasih.
Hormat Kami Pemohon
Keuchiek.................. Keuchiek................
................. ...........
Tokoh Gampong
Tuha Peut Tuha Peut
(.................. ) (................)
Imum Gampong Imum Gampong
(................) (.................)
Ketua Pemuda Ketua Pemuda
(....................) (.........................)
