SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BPJS

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BPJS

Nomor : 128 / 2003 / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                : Fauzan, S.Pd.I

Jabatan                              : Sekretaris Desa Juli Tambo Tanjong

Alamat                               : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                : RO

Tempat/Tgl.Lahir               : Bire

Jenis Kelamin                     : Perempuan

NIK                                                : 1

Kewarganegaraan              : Indonesia

Agama                               : Islam

Pekerjaan                           : Mengurus Rumah Tangga

Alamat                               : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Meunasah Tanjong Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.

Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 21 Desember 2017 telah kehilangan 1 (satu) Lembar Kartu BPJS Kesehatan atas nama pelapor dengan Nomor Induk Kependudukan 1111094107620031, di Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.

Demikianlah Surat Keterangan Kehilangan ini diperbuat perbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di           :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal                        :  25 Mei  2018

                                                                       

 a.n. Keuchiek

       Sekretaris Desa Juli Tambo Tanjong

Fauzan, S.Pd.I