Surat Keterangan Tinggal Dirumah Sewa

SURAT KETERANGAN

Nomor: 398 / 2003 / VI / 2019

1. Keuchiek Gampong ...... Kemukiman .... Kecamatan .....      Kabupaten ..... Provinsi ... dengan ini menerangkan bahwa:

Nama                           : R

Tempat/Tgl. Lahir       : Bireuen, 01 Juli 1951

Status Perkawinan      : Kawin

Nomor KK                  : 1111

NIK                             : 1

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

Pekerjaan                     : Wiraswasta

Agama                         : Islam

Alamat                        : Gampong .................Kec. .  Kab. ..                                                                                                                         

2. Benar yang namanya tersebut diatas Penduduk Gampong.... Kemukiman .... Kecamatan .....      Kabupaten .... dan yang bersangkutan benar sampai saat ini tinggal di Rumah Sewa Milik Sdr.i . yang terletak di Dusun ..... Gampong ....... Kemukiman .... Kecamatan... Kabupaten .....
3. Demikian surat keterangan ini kami  buat dengan sebenarnya  untuk dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                                       ., 17 Juni 2019

a.n. Keuchiek

Sekretaris Desa ....

.....