SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KK

Nomor : 040 / 2003 / II / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                : MURSAL ABDULLAH, ST

Jabatan                             : Keuchiek

Alamat                              : Gampong Juli Tambo Tanjong

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                : 

Tempat/Tgl.Lahir              : 

Jenis Kelamin                   : Laki-Laki

NIK                                                : 

Kewarganegaraan                        : Indonesia

Status Perkawinan                        : Kawin

Agama                              : Islam

Pekerjaan                          : Wiraswasta

Alamat                              : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Meunasah Tanjong Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.

Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 20 Mei 2016 telah kehilangan 1 (satu) Lembar Kartu Keluarga (KK) atas nama pelapor dengan Nomor Induk Kependudukan 1111091007800002, di Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.

Demikianlah Surat Keterangan Kehilangan ini diperbuat perbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di           :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal             :  14 Februari 2017

                                                                       

Keuchiek Juli Tambo Tanjong

MURSAL ABDULLAH, ST