FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018

TENTANG

PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

MODEL N2

Perihal                        : PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN                                                  

  TANGGAL 10 JUNI 2019

Kepada Yth,

Kepala KUA Kecamatan Syiah Kuala

Di Kota Banda Aceh

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: ICHSAN BIN NURDIN dengan calon istri: CUT RAHMAWATI BINTI TM. JAFAR Pada hari: SENIN Tanggal 10 JUNI 2019 jam 09.00 WIB bertempat di KANTOR URUSAN AGAMA (KUA) KECAMATAN PEULIMBANG KABUPATEN BIREUEN.

Bersama ini ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:

1.      Surat pengantar perkawinan dari desa/kelurahan

2.      Persetujuan calon mempelai

3.      Fotokopi KTP

4.      Fotokopi akte kelahiran

5.      Fotokopi kartu keluarga

6.      Paspoto 4 X 6 = 1 lembar layar biru, 2 X 3 = 4 lembar layar biru

7.      ………………………………..

8.      ………………………………..

Demikian permohoan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

                                                                                                                       Wasalam, 03 MEI 2019

Diterima tanggal, ………………………………….                                                      Pemohon

Yang menerima,

Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

…………………………………………………….                                              ICHSAN BIN NURDIN