FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN DARI DESA
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
MODEL N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : JU.....
KECAMATAN : JU.....
KABUPATEN/KOTA : BI..
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor: 232 / 2003 / I / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : IC..........
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ......
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : JULI, .........3
5. Kewarganegaraan : INDO.
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MAHASISWA
8. Alamat : DESA ........ KECAMATAN .......... KABUPATEN ......
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
Atau beristri ke….. : JEJAKA
b. Perempuan: Perawan, Janda, :
10. Nama istri/suami terdahulu : -
Adalah benar anas dari perkawinan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : ................. (ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Tempat dan tanggal lahir : -
Kewarganegaraan : -
Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
Dengan seorang wanita
Nama Lengkap dan alias : AI............
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 111............
Tempat dan tanggal lahir : GE.........
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DESA ............ KECAMATAN ..KABUPATEN ...
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
J...., 03 MEI 2019
KEUCHIEK....
......
