FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
MODEL N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
A. 1. Nama Lengkap dan alias : …….
2. Bin/binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Telah meninggal dunia pada tanggal :
Di :
B. 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Bin/binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir :.
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperunya
……………………,………………………….20…..
Kepala Desa/Lurah
……………………………..