Surat Keterangan Ganti Nama Dari Desa

SURAT KETERANGAN

Nomor : 006 / 2003 / I / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                : MURSAL ABDULLAH, ST

Jabatan                              : Keuchiek

Alamat                               : Gampong Juli Tambo Tanjong

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                : SAFARIAH

Tempat/Tgl.Lahir               : Lhokseumawe, 04 Februari 2010

Jenis Kelamin                     : Perempuan

NIK                                                : 1173034402100001

Kewarganegaraan              : Indonesia

Status Perkawinan             : Belum Kawin

Agama                               : Islam

Pekerjaan                           : Belum/Tidak Bekerja

Alamat                               : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Meunasah Tanjong Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.

Benar nama yang tersebut di atas yang tertera di Kartu Keluarga dan sesuai dengan permintaan orangtua angkatnya, nama yang bersangkutan sekarang diganti dengan nama PUTRI ZAITUN.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat degan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di           :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal                        :  09 Januari 2017

                                                                       

Keuchiek Juli Tambo Tanjong

MURSAL ABDULLAH, ST