SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor: 392 / 2003 / VI / 2019

1.      Keuchiek Gampong Juli Tambo Tanjong Kemukiman Juli Utara Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa  :

Nama                                 :  NURLELI

Tempat/Tgl.Lahir              :  Juli Tambo Tanjong, 01 Juli 1969

Pekerjaan                           :  Petani/Pekebun

Hubungan Ahli Waris       :  Isteri

Alamat                              :  Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Yang bersangkutan namanya tersebut diatas bahwa benar ahli waris dari:

Nama                                 : ABD. ADJIS

Jenis Kelamin                    : Laki-Laki

Tempat/Tgl. Lahir             : Juli, 17 Agustus 1946

Pekerjaan                           : Pensiunan

NIK                                   : 1111091708460001

Alamat                              : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Benar yang namanya tersebut diatas diatas telah meninggal dunia pada :

Hari                                   : Sabtu

Tanggal Meninggal           : 18 Mei 2019

Bertempat di                     : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Disebabkan Karena           : Sakit

Dimakamkan di                 : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

                       

2.      Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal   :  12 Juni 2019

                                                                       

Mengetahui,                                                                Disaksikan dan dibenarkan oleh

Camat Juli                                                                   a.n. Keuchiek Juli Tambo Tanjong

                                                                                    Sekretaris Desa

           

Doli Mardian, SE, M.S.M                                        FAUZAN, S.Pd.I

Pembina Tk. INIP. 19830120 201003 1 001