Permohonan Pengambilan BPIH Tabungan
Bireuen, 27 September 2017
Kepada :
Yth, Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bireuen
Di -
Bireuen
Perihal : Permohonan Pengambilan BPIH Tabungan
A.n. Nafsiah Binti M. Yacob
Assalamua’laikum Wr.Wb
Dengan Hormat
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. Jafar AB
No.KTP : 1111090107430068
Tempat/ tgl Lahir : Dusun Tanjong,01-07-1943
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Tanjong Gampong Juli Tambo Tanjong
Bertindak selaku kuasa ahli waris dari almarhum :
Nama : Nafsiah
No.Porsi : 0100114183
BPS BPIH : Bank Rakyat Indonesia (BRI) Unit Terminal Bireuen
Mohon Pengambilan Setoran BIPH batal ditransfer ke rekening ahli waris saudara Nafsiah Binti M. Yacob dengan No. Rekening 3927-01-000064-53-6 Bank Rakyat Indonesia (BRI) Unit Terminal Bireuen, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Meninggal Dunia
2. Surat Keterangan Ahli Waris
3. Bukti Setoran Asli BIPH Tabungan (152010000038 )
4. Foto kopi KTP Ahli Waris
5. Foto Kopi Buku Tabungan Ahli Waris
6. Surat Peryataan Tanggung Jawab Mutlak Ahli Waris/Kuasa Hukum
Demikian, atas bantuan diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
M. JAFAR AB
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK AHLI WARIS/ KUASA WARIS
Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :
Nama : M. JAFAR AB
Tempat / Tgl Lahir : Dusun Tanjong,01-07-1943
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No.KTP : 1111090107430068
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Ahli Waris : NAFSIAH
No.Porsi : 10100114183
Alamat : Dusun Tanjong Gampong Juli Tambo Tanjong
Menyatakan bahwa saya selaku ahli waris /Kuasa waris bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengembalian setoran awal biaya perjalanan ibadah haji (BPIH), yang telah sesuai dengan dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukannya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Juli Tambo Tanjong , 27 September 2017
Yang Membuat Pernyataan
M JAFAR AB
Post a Comment for "Permohonan Pengambilan BPIH Tabungan"