Permohonan Pengambilan BPIH Tabungan

Bireuen, 27 September 2017

Kepada :

Yth, Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Bireuen

Di -

Bireuen

Perihal : Permohonan Pengambilan BPIH Tabungan

               A.n. Nafsiah Binti M. Yacob

Assalamua’laikum Wr.Wb

Dengan Hormat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : M. Jafar AB

No.KTP                       : 1111090107430068

Tempat/ tgl Lahir        : Dusun Tanjong,01-07-1943

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

Pekerjaan                     : Petani/Pekebun

Alamat                                    : Dusun Tanjong Gampong Juli Tambo Tanjong

Bertindak selaku kuasa ahli waris dari almarhum :

Nama                           : Nafsiah

No.Porsi                      : 0100114183

BPS BPIH                  : Bank Rakyat Indonesia (BRI) Unit Terminal Bireuen

Mohon Pengambilan Setoran BIPH batal ditransfer ke rekening ahli waris saudara Nafsiah Binti M. Yacob dengan No. Rekening 3927-01-000064-53-6 Bank Rakyat Indonesia (BRI) Unit Terminal Bireuen, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :

1.      Surat Keterangan Meninggal Dunia

2.      Surat Keterangan Ahli Waris

3.      Bukti Setoran Asli BIPH Tabungan (152010000038 )

4.      Foto kopi KTP Ahli Waris

5.      Foto Kopi Buku Tabungan Ahli Waris

6.      Surat Peryataan Tanggung Jawab Mutlak Ahli Waris/Kuasa Hukum

Demikian, atas bantuan diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

M.  JAFAR AB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK                                AHLI WARIS/ KUASA WARIS

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama                             : M. JAFAR AB

Tempat / Tgl Lahir         : Dusun Tanjong,01-07-1943

Jenis Kelamin                : Laki-Laki

No.KTP                         : 1111090107430068

Pekerjaan                       : Petani/Pekebun

Ahli Waris                     : NAFSIAH

No.Porsi                         : 10100114183

Alamat                           : Dusun Tanjong Gampong Juli Tambo Tanjong

Menyatakan bahwa saya selaku ahli waris /Kuasa waris bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengembalian setoran awal biaya perjalanan ibadah haji (BPIH), yang telah sesuai dengan dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

                                                                                    Juli Tambo Tanjong , 27 September 2017

                                                                                                Yang Membuat Pernyataan

                                   

                                                                                                            M  JAFAR AB