Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

1.      Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama                      :  FAIZA

Tempat/ Tgl. Lahir     :  DESA J

Status Perkawinan      :  BELUM KAWIN

NIK                         :  111

Jenis Kelamin             :  PEREMPUAN

Pekerjaan                 :  KARYAWAN HONORER

Agama                     :  ISLAM

Alamat                     :  DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN PROVINSI ACEH.                                                                                                           

                                          

2.      Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah sesuai dengan Undang-Undang Perkawinan Nomor 1 Tahun 1974.

3.      Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Juli Tambo Tanjong, 13 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan

             Mengetahui,

Keuchiek Gampong Juli Tambo Tanjong

 

        MURSAL ABDULLAH, ST                                           FAIZAH HUMAIRA, A.MD. KEB