Surat Pernyataan Orang Yang Sama
SURAT PERNYATAAN ORANG YANG SAMA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini dengan sebenar-benarnya menyatakan bahwa :
N a m a :
NIK :
Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat :
Adalah benar ORANG YANG SAMA seperti yang tercantum/tertulis di dalam daftar Kelurga Peneriman Manfaat (Daftar KPM) Program Sembako atas nama ...................................... dengan alamat .....................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa mendapatkan tekanan/paksaan dari pihak manapun juga serta bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain apabila surat pernyataan ini tidak benar.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk pengurusan pemenuhan syarat penerima bantuan pangan / program sembako.
Nama Desa/Kelurahan,............Mei 2020
Yang Menyatakan
Perangkat Desa/Aparatur Kelurahan
(...............................)
Mengetahui
Kepala Desa Juli Tambo Tanjong
(...............................)
