SURAT KETERANGAN CACAT

SURAT KETERANGAN CACAT

Nomor : 435 / 2003 / IX / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                : FAUZAN, S.Pd.I

Jabatan                              : Sekretaris Desa

Alamat                               : Desa Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                :  M. Ali Ibrahim

Tempat/ Tgl. Lahir             :  Peudada, 01 Juli 1975

NIK                                                :  1111030107750003

Status Perkawinan             :  Kawin

Jenis Kelamin                     :  Laki-Laki

Pekerjaan                           :  Wiraswasta

Agama                               :  Islam

Alamat                               : Dusun            : Meunasah Baro

                                            Desa              : Juli Tambo Tanjong

                                            Kecamatan     : Juli

                                     Kabupaten     : Bireuen   

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Meunasah Baro Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen. Dan yang bersangkutan benar penyandang cacat Fisik.

Demikian Surat Keterangan Cacat ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di           :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal                        :  10 September 2017

                                                                       

a.n.  Keuchiek

Sekretaris Desa Juli Tambo Tanjong

Fauzan, S.Pd.I