Surat Keterangan Tentang Orang Tua

                                                                                                Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990

-        Pasal 8 ayat (1) huruf c -

KANTOR DESA/ KELURAHAN       :  JULI TAMBO TANJONG                                               MODEL N 4

KECAMATAN                                :  JULI

KABUPATEN/KOTA MADYA         :   BIREUEN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

NOMOR : 092 / 2003 / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.      Nama lengkap dan alias             : MAH

2.      Tempat dan tanggal Lahir          : - 

3.      Warga Negara                         : -

4.      Agama                                               : -

5.      Pekerjaan                                 : -

6.      Tempat Tinggal                        : -

1.      Nama lengkap dan alias             : MA

2.      Tempat dan tanggal Lahir          : MNS. TANJ

3.      Warga Negara                         : INDONESIA

4.      Agama                                   : ISLAM

5.      Pekerjaan                                : PEGAWAI NEGERI SIPIL

6.      Tempat Tinggal                        : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN

 Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1.      Nama lengkap dan alias               : FAIZAH 

2.      Tempat dan tanggal Lahir                        : DESA

3.      Warga Negara                           : INDONESIA

4.      Jenis Kelamin                             : PEREMPUAN

5.      Agama                                     : ISLAM

6.      Pekerjaan                                 : KARYAWAN HONORER

7.      Tempat Tinggal                          : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di     :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal      :  13 Maret 2018

                                               

Keuchiek Juli Tambo Tanjong

Mursal Abdullah, ST