SURAT KETERANGAN DOMISILI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 666 / 2003 / X / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                : Mu

Jabatan                             : Keuchiek Juli Tambo Tanjong

Alamat                              : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                : 

Tempat/Tgl.Lahir              : Lhokse

Jenis Kelamin                   : Laki-Laki

NIK                                                : 

Kewarganegaraan                        : Indonesia

Status Perkawinan                        : Belum Kawin

Agama                              : Islam

Pekerjaan                          : Pelajar/Mahasiswa

Alamat                              : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Meunasah Tanjong Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.

Benar yang bersangkutan saat ini berdomisili di DI DUSUN MEUNASAH TANJONG GAMPONG JULI TAMBO TANJONG KECAMATAN JULI KABUPATEN BIREUEN.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di           :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal             :  15 Oktober 2017

                                                                       

       Keuchiek  Juli Tambo Tanjong

Mursal Abdullah, ST